Les conditions d'intervention

Le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne donnent pas droit à un remboursement par l’assurance soins de santé :

  • en cas d’indication rare
  • en cas de maladie rare
  • en cas de maladie rare qui nécessite des soins continus et complexes
  • si votre demande porte sur des dispositifs médicaux et/ou prestations qui sont des techniques médicales innovantes - à l’exclusion des médicaments
  • pour les enfants malades chroniques
  • en cas de soins délivrés à l’étranger

En cas d’indication rare.

Attention : Toutes les conditions doivent être remplies simultanément !

L’indication pour laquelle la prestation a été prescrite doit être rare et

  • être chère,
  • présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité,
  • le stade expérimental doit être dépassé,
  • être utilisée pour le traitement d’une maladie portant atteinte aux fonctions vitales,
  • l’assurance soins de santé obligatoire ne propose aucune alternative acceptable sur le plan médico-social, en matière de diagnostic ou de thérapie,
  • doit être prescrite par un médecin spécialisé dans le traitement de la maladie,

Ce médecin spécialiste doit être autorisé à pratiquer la médecine en Belgique (inscrit à l’Ordre des médecins).

 

En cas d’une maladie rare.

Attention : Toutes les conditions doivent être remplies simultanément !

La maladie doit être rare et

  • être chère,
  • être désignée de manière motivée par les instances médicales faisant autorité comme approche physiopathologique spécifique de l’affection rare,
  • viser une atteinte aux fonctions vitales qui constitue une conséquence directe et spécifique de l’affection rare,
  • il n’y a aucune alternative thérapeutique dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire,
  • la prestation doit être prescrite par un médecin spécialisé dans le traitement de la maladie.

 

En cas de maladie rare qui nécessite des soins continus et complexes.

Attention : Toutes les conditions doivent être remplies simultanément

La maladie doit être rare et nécessiter des soins continus et complexes et

  • doivent être chers, dans leur totalité,
  • visent à traiter une atteinte aux fonctions vitales, conséquence directe et spécifique de l’affection rare
  • aucune alternative thérapeutique n’existe dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire
  • un médecin spécialisé dans le traitement de la maladie prescrit les soins complexes, dans le cadre d’un plan de traitement.

 

Porte sur des dispositifs médicaux et/ou prestations qui sont des techniques médicales innovantes 1 (à l’exclusion des médicaments)

Attention : Toutes les conditions doivent être remplies simultanément !

La demande doit porter sur une prestation médicale pour autant qu’elle soit innovante

et qu’elle ne soit pas un médicament et

  • les dispositifs médicaux et/ou prestations doivent être chers et rares,
  • désignés de manière motivée par les instances médicales faisant autorité comme étant la méthode indiquée pour le traitement d’une atteinte aux fonctions vitales,
  • avoir dépassé le stade expérimental,
  • après une évaluation coûts/profits, les dispositifs médicaux et/ou les prestations présentent une plus-value importante et démontrée,
  • un médecin spécialisé dans le traitement de la maladie doit avoir prescrit les dispositifs médicaux et/ou les prestations,
  • le Conseil technique compétent doit avoir été saisi d’une demande d’évaluation de la plus-value médicale et/ou d’une intervention de l’assurance obligatoire dans le coût de ces prestations,
  • ces prestations doivent figurer dans une liste limitative dressée par le Comité de l’Assurance.

 

Pour les enfants malades chroniques : possibilité de prise en charge de l’intégralité des coûts supplémentaires liés au traitement médical.

Attention : Toutes les conditions doivent être remplies simultanément !

L’enfant doit répondre à la définition d’enfant malade chronique 2 et

  • être âgé de moins de 19 ans,
  • les coûts supplémentaires doivent s’élever à min. 650 EUR (comptabilisés par la mutualité)
  • les prestations doivent être prescrites par un médecin spécialiste dans le cadre d’un plan de traitement et répondre aux conditions suivantes :
    • Les prestations doivent présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues,
    • Aucune alternative acceptable du point de vue médico-social dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire n’existe sur le plan de la thérapie ou de la prévention,
    • Un médecin spécialisé dans le traitement de la maladie doit avoir prescrit les prestations et doit coordonner le traitement. Le médecin traitant peut aussi prescrire ces prestations si elles ont été préalablement prescrites dans le cadre d’un plan de traitement établi par le médecin spécialiste.