Questionnaire
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1) Remplissez-vous ce questionnaire seul ?
O Oui
O Non
Si non, avec l'aide de qui ?
O Un professionnel
O Un membre de la famille
O Autre (précisez):…………..................
…………………………..….....................
2) Renseignements personnels
Sexe O M O F
Age ……….
Etat civil :
O célibataire
O en couple
O marié(e)
Avez-vous un (des) enfant(s) :
O Oui
O Non
Orientation sexuelle :
O hétérosexuel(le)
O homosexuel(le)
O bisexuel(le)
Nature de votre handicap :
O physique
O sensoriel
O cognitif (mental)
3) Vivez-vous…
O en autonomie ?
O avec un membre de votre famille ?
O en appartement supervisé ?
O en centre d'hébergement ?
4) Avez-vous besoin d'aide au quotidien ?
O Non
O Oui, de nursing
O Oui, de kinésithérapie
O Oui, autre (précisez) : …………………
…………………....................................
5) Exercez-vous une activité professionnelle ?
O Oui
O Non
6) Fréquentez-vous un centre de jour ?
O Oui
O Non
7) Avez-vous des loisirs ? O Oui
O Non
Si oui, lesquels (sport, activités culturelles…) :……….………………..................
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8) Comment pourriez-vous qualifier votre vie sociale ?
O Insatisfaisante
O Peu satisfaisante
O Satisfaisante
O Très satisfaisante
O Intense
9) Avez-vous des problèmes de communication ?
O Oui
O Non
Si oui, lesquels :
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…………………………………………………………………................…………...
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10) Quel type de relation affective privilégiez-vous ?
O Une relation stable
O Des aventures éphémères
O Aucun en particulier
11) Avez-vous déjà eu une relation amoureuse ?
O Oui
O Non
12) Avez-vous déjà utilisé des moyens de rencontre ?
O Oui
O Non
Si oui, lesquels ?
O Internet
O Petites annonces
O Agence matrimoniale
O Autres (précisez) :………………….......
……………………………....................................................................................
.............................................................
Si oui, en êtes-vous satisfait(e)s ?
Expliquez :…………………………...........
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13) Votre handicap est-il un frein à votre vie affective ?
O Oui
O Non
Expliquez.........……………………………
…………..……………………………………………...................………………………………..……………………………………………………………………………..................................................................
14) Avez-vous des projets de vie tels que :
O vie en autonomie
O vie en couple
O mariage
O enfant(s)
O autres…………………………………..
……..........................................…….....
15) Avez-vous vécu une séparation douloureuse ?
O Oui
O Non
16) Avez-vous bénéficié de cours d'éducation sexuelle ?
O Oui
O Non
Si oui, de quelle manière ?
O En enseignement ordinaire
O En enseignement spécial
O En famille
O En institution
17) Fréquentez-vous un groupe de parole ?
O Oui
O Non
18) Bénéficiez-vous d'un suivi médical et/ou psychologique ?
(plusieurs réponses sont possibles)
O Gynécologique
O Urologique
O Sexologique
O Psychologique
O Autre :
Si oui, à quelle fréquence ? ..…......
.............................................................
Si oui, est-il adapté à votre handicap (accueil, accessibilité…) ?…………….......
…………………………………................
19) Utilisez-vous un moyen de contraception ?
O Oui
O Non
Si oui, lequel……………………...............
…………………………………………......
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20) Avez-vous des relations sexuelles ? O Oui
O Non
Si oui, à quelle fréquence ?
O Rarement
O Parfois
O Régulièrement
21) Comment pourriez-vous qualifier votre vie sexuelle ?
O Insatisfaisante
O Peu satisfaisante
O Satisfaisante
O Très satisfaisante
22) Etes-vous pour ou contre le recours à un(e) prostitué(e) pour pallier à une absence ou un manque de vie affective et sexuelle ?
O Pour
O Contre
Expliquez…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………............................................
23) Feriez-vous vous-même appel à un(e) prostitué(e) ?
O Oui, pourquoi pas
O Oui, c'est déjà arrivé
O Non, hors de question
24) Etes-vous pour ou contre le recours à un(e) assistant(e) sexuel(le) pour pallier à une absence ou un manque de vie affective et sexuelle ?
O Pour
O Contre
Expliquez…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………….....
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25) En aviez-vous déjà entendu parler ?
O Oui
O Non
Si oui, dans quel contexte ?………………
………………………...………………………………………………………............
26) Si vous êtes pour, que devrait être, selon vous, le " profil " d'un(e) assistant(e) sexuel(le) ?
(Plusieurs réponses sont possibles)
O Kinésithérapeute
O Ergothérapeute
O Infirmier(ère)
O Aide-soignant(e)
O Prostitué(e)
O Autre :……………………..................
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27) Si vous êtes pour, qu'attendez-vous des prestations d'un(e) assistant(e) sexuel(le) ?
(Plusieurs réponses sont possibles)
O Une écoute
O De l'affection
O Un accompagnement érotique
O Un apprentissage érotique et/ou sexuel
O Une aide à la masturbation
O Une prestation complète (passage à l'acte)
O Une aide pour vos relations de couple
O Autre :…………….............................
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28) Que préfériez-vous comme réponse à la problématique de la vie affective, relationnelle et sexuelle des personnes handicapées ?
O La légalisation de la prostitution
O La mise en place de services d'assistance sexuelle
O Les deux
O Aucune
29) Que pensez-vous des études, colloques, ouvrages… sur la vie affective, relationnelle et sexuelle des personnes handicapées ?
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30) Avez-vous des remarques à formuler par rapport à cette enquête ?
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Y a-t-il d'autres informations que vous souhaiteriez nous transmettre ?
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